Московский экономический журнал 12/2020

УДК 614.2

DOI 10.24411/2413-046Х-2020-10841 

ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19: СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ  И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ)

PROBLEMS OF SAFETY MANAGEMENT OF MEDICAL ACTIVITIES IN A MULTIDISCIPLINE HOSPITAL UNDER COVID-19 PANDEMIC CONDITIONS: SOCIOLOGICALAND ECONOMIC ANALYSIS (ON THE MATERIALS OF THE REPUBLIC OF BURYATIA) 

Башкуева Елена Юрьевна, кандидат исторических наук,  старший научный сотрудник,  Бурятский научный центр СО РАН, г. Улан-Удэ

BashkuevaE.Yu.,frombear@mail.ru

Аннотация. В статье рассматриваются проблемы управления безопасностью медицинской деятельности в многопрофильном стационаре в условиях пандемии COVID – 19 на примере Республики Бурятия. Рассмотрены определения понятия «безопасность медицинской деятельности». Эмпирической базой исследования  стали  материалы экспертных интервью  и фокус-групповой дискуссии с руководством ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Выявлены ключевые недостатки  управления эпидемиологической безопасностью, предложены направления совершенствования работы многопрофильного стационара в целях повышения безопасности медицинской деятельности.  Экономический анализ финансирования затрат на усиление эпидемиологической безопасности показал, что несмотря на большой объем выделенных средств из  федерального центра, больница имеет высокие показатели кредиторской задолженности в связи с пандемией.  Полностью сорван план по выполнению платных услуг. По мнению экспертов, финансовая нестабильность, обусловленная пандемией, будет иметь долгосрочный мультипликативный негативный эффект для больницы в будущем.

Summary. The article examines the problems of managing the safety of medical activities in a multidisciplinary hospital in the context of the COVID-19 pandemic using the example of the Republic of Buryatia. The definitions of the concept of «safety of medical activity» are considered. The empirical base of the study was the materials of expert interviews and focus group discussions with the leadership of the State Autonomous Healthcare Institution “SemashkoRepublican Clinical Hospital». The key disadvantages of epidemiological safety management are identified, directions for improving the work of a multidisciplinary hospital are proposed in order to improve the safety of medical activities.An economic analysis of financing the costs of strengthening epidemiological security shows that despite the large amount of funds allocated from the federal center, the hospital has high accounts payable due to the pandemic. The plan for the implementation of paid services has been completely disrupted. According to experts, the financial instability caused by the pandemic will have a long-term multiplier negative effect on the hospital in the future.

Ключевые слова:пандемия, коронавируснаяинфекция, управление, безопасность, качество, медицинская деятельность, медицинская организация, больница, экспертный опрос, фокус-групповая дискуссия,  Республика Бурятия.

Keywords:pandemic, coronavirus infection, management, safety, quality, medical activity, medical organization, hospital, expert survey, focus group discussion, Republic of Buryatia. 

Захлестнувшая мир в 2020 годупандемияCOVID -19 стала неожиданным ударом для человечества. Все системы здравоохранения испытывают колоссальную нагрузку, медицинский персонал работает на износ.  Как и во всём остальном мире, пандемия COVID-19 оказалась серьёзным испытанием для системы здравоохранения в Российской Федерации. Она возникла на фоне ослабленной сокращением основных фондов, кадровым дефицитом и недофинансированием, бесконечными реформами и преобразованиями, деморализованной внедрением товарно- денежных отношений медицинской отрасли [8]. Оказание массовой медицинской помощи больным COVID-19 потребовало перераспределения ресурсов здравоохранения [9].

Сегодня в новых условиях проблема обеспечения безопасности медицинской помощи является одной из наиболее актуальных для всего человечества. Как отмечают Т.Н. Шестопалова и Т.В. Гололобова,  безопасность, применительно к оказанию медицинской деятельности – это безопасность применяемых медицинских технологий и схем лечения, безопасность пребывания пациентов в медицинской организации, их психосоциальный комфорт[10]

Признавая безопасность пациентов в качестве ключевого приоритета здравоохранения, 194 страны объявили 17 сентября Всемирным днем безопасности пациентов. Новейшим документом ВОЗ является Токийская декларация по безопасности медицинской деятельности, принятая в 2018 году, которая призывает «уделять как можно более пристальное внимание проблеме безопасности больных» и «создавать и укреплять научно обоснованные системы, необходимые для повышения безопасности больных и качества медико-санитарной помощи, включая мониторинг лекарственных средств, медицинского оборудования и технологии» [7].

Следует отметить, что согласно позиции ВОЗ, ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эта проблема стала ключевой при новой пандемии COVID-19.

Республика Бурятия – пилотный регион в котором отрабатываются новые методики качества и безопасности медицинской деятельности  — система менеджмента качества (СМК)  и Практические рекомендации Росздравнадзора по качеству и безопасности медицинской деятельности (для стационаров, поликлиник и лабораторий).

С целью выявления проблем управления безопасностью медицинской деятельности в многопрофильном стационаре в условиях пандемии COVID-19  нами проведено комплексное социологическое исследование: экспертный опрос с участием руководителей  и заведующих отделениями  самого крупного многопрофильного стационарного учреждения Республики Бурятия  — ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (далее – «РКБ им. Н.А. Семашко») (N=15) и  фокус-групповая дискуссия с медицинскими работниками  данного учреждения (N=25).

Внедрение Практических рекомендаций Росздравнадзорапо качеству и безопасности медицинской деятельности большинство экспертов оценило положительно. Результатами внедрения данных рекомендаций стало снижение числа врачебных ошибок, улучшение работы медицинских специалистов в области профилактики падений пациентов и снижение их количества. Использование стандартных операционных процедур (СОПов)  в работе  ГАУЗ «РКБ Семашко»  положительно оценено не только участниками экспертного опроса, но и проверяющими органами.

Вместе с тем, пандемия коронавируса показала, насколько уязвимо каждая медицинская организация с точки зрения эпидемиологической безопасности.

Как отметили эксперты, эпидемиологическая безопасность  в медицинских стационарах Республики Бурятия в период пандемии  была нарушена в нескольких учреждениях  — факты заражений медицинского персонала и пациентов были выявлены  в ГАУЗ «Городская больница № 4», ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», ряде центральных районных больниц Республики Бурятия. Заражение сотрудников РКБ им. Н.А. Семашко новой коронавирусной инфекцией COVID-19 были выявлены и в первую волну пандемии  весной 2020 г. и во вторую волну – осенью текущего года.     По данным методического письма Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия от 21.04.2020 №03-00-06/16-2549-2020 «Алгоритм действий по профилактике заноса и распространения COVID-19 в  непрофильной медицинской организации» формирование очагов COVID-19 характерно для всех медицинских организаций (профильные и непрофильные), а также станций скорой медицинской помощи и амбулаторной службы.

Эксперты отметили, что руководством больницы для предупреждения заноса и распространения COVID -19 в подразделениях  достаточно своевременно были предприняты следующие меры:

1. Разработаны и утверждены следующие локальные нормативные акты, регламентирующие усиление противоэпидемического режима: проведение антисептической обработки рук, термометрия, мониторинг симптомов ОРВИ у сотрудников, ограничение от контактов с сотрудниками других подразделений без производственной необходимости.
2. В рамках подготовки к работе в сложных эпидемиологических условиях прошли все врач и медицинские сестры прошли обучение по программе тематического усовершенствования по диагностике, лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 в объеме 36 ч.
3. В каждом корпусе потоки персонала и пациентов были разделены.
4. Потоки плановой и экстренной госпитализации разделены: проводятся в разных приемных покоях и в разное время.
5. Разработаны алгоритмы действия персонала при выявлении подозрительных/контактных пациентов, по данным алгоритмам проведены тренировки.
6. Проводится ежедневный мониторинг состояния здоровья персонала и термометрия при входе в корпуса.
7. Совещания заведующих проводятся с соблюдением социальной дистанции или дистанционно.
8. Консультативная работа проводится с максимальным использованием дистанционных методов и МИС «Ариадна».
9. Во всех отделениях соблюдался усиленный противоэпидемический режим, регулярное проведение антисептической обработки рук, 3-кратная уборка помещений. Обработка ручек и поверхностей каждые 2 ч.
10. С целью соблюдения противоэпидемических требования и уменьшения перемещения персонала специалисты отдела санитарного обслуживания прикреплены к обслуживаемым отделениям.
11. Персонал приемного отделения, экстренных диагностических служб при работе использует СИЗ – противочумные костюмы 1 типа.
12. В отделениях специалисты используют маски, перчатки.
13. Созданы достаточные запасы средств индивидуальной защиты, дезинфектантов и антисептиков.
14. Проводится регулярное плановое обследование работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь на коронавирусную инфекцию.

Существенной проблемой, которую отметили эксперты в первую волну распространения коронавирусной инфекции было то, что предварительное обследование пациентов на коронавирусную инфекцию, поступающих на плановое лечение, не проводилось, так как данное обследование не было регламентировано федеральными и региональными нормативными актами, кроме того в письме Территориального ФОМС №1164 12.05.2020 указывалось, что требование результатов лабораторных исследований на наличие новой коронавирусной инфекции при оказании медицинских услуг по ОМС является нарушением. Однако в дальнейшем все пациенты стали подвергаться обязательному предварительному обследованию на коронавирус и госпитализироваться только с наличием отрицательных тестов.

Эксперты отметили, что, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, в первую волну  распространения новой коронавирусной инфекции в марте 2020 г. в больнице возникли её очаги среди персонала в нескольких отделениях: гематологическом, нефрологическом, хирургическом. При этом очень сложно было установить её источники. Например, в гематологическом отделении источник инфекции достоверно установить так и не удалось. Возможно,  очаг среди сотрудников гематологического отделения сформировался в результате заноса инфекции медицинским работником, находящимся в инкубационном периоде, о чем говорит наибольшее число зараженных среди сотрудников. Заражение пациентов нефрологического отделения произошло из-за нарушения противоэпидемического режима: не организовано питание пациентов в палатах. Пациенты питались в буфете. Инфицирование персонала нефрологического отделения произошло от пациентов при выполнении должностных обязанностей.

В результате фокус-групповой дискуссии с медицинским персоналом больницы  выявлены следующие проблемы управления безопасностью медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко в период пандемии:

1. Лечебные корпуса не приспособлены для соблюдения усиленного противоэпидемического режима, невозможно в полной мере разделить потоки персонала и пациентов в процессе оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: многокорпусная система больницы, общие раздевалки для персонала.
2. Недостаточный контроль соблюдения противоэпидемического режима, установленного локальными приказами и распоряжениями, со стороны руководства и заведующих отделениями в сложной эпидемической обстановке.
3. Персонал не соблюдал требования раздельного приема пищи.

Эксперты отметили, что для стабилизации эпидемиологической ситуации в РКБ Семашко проведены следующие корректирующие мероприятия:

1. Начаты регулярные аудиты по эпидемиологической безопасности;
2. Внесено дополнение в приказ №411 от 03.05.2020 «Об усилении противоэпидемического режима подразделения Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко в режиме карантина» дополнения об организации раздельного приема пищи персоналом;
3. Внедрено проведение совещаний на платформе ZOOM;

Кроме того, были  вынесены меры дисциплинарного взыскания к лицам, допустившим ослабление противоэпидемического контроля.

Опрошенные эксперты и участники фокус-групповой дискуссии также отметили следующие недостатки в работе  ГАУЗ «РКБ  Семашко», которые отрицательно влияют на показатели эпидемиологической безопасности в стационаре:

1. Сокрытие медицинским персоналом нежелательных событий от руководства в условиях дистанционного режима работы
2. Отсутствие стандартизированных процессов, новых практик в условиях пандемии.
3. Минимальное использование информационных технологий, недостаток опыта использования дистанционных информационных технологий.

Эксперты отметили, что в период пандемии в больницы следует усилить следующие направления:

1. Обучение персонала и организация безопасных эпидемиологических условий.
2. Создание системы выявления нежелательных событий и устранения корневых причин.
3. Четкая и разделенная маршрутизация персонала и пациентов.

Эксперты отметили, что борьба с новой коронавирусной инфекцией и повышенные меры эпидемиологической безопасности потребовали значительных финансовых затрат.  Всего из средств федерального бюджета  в Республику Бурятия на реализацию мероприятий по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции поступило 1855,6 млн. руб., в том числе 800 млн. – на нужды ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». На приобретение медицинского оборудования (аппараты искусственной вентиляции легких, рентгенаппарат, шприцевые насосы, бронхоскопы, функциональные кровати, мониторы пациентов, обеззараживающие устройства), на организацию кислородопроводов  больница затратила около 200 млн рублей, на приобретение средств индивидуальной защиты, противочумных костюмов, масок, средств дезинфекции, рециркуляторов было затрачено  20 млн рублей.  На оснащение (переоснащение) лабораторий больницы, осуществляющих этиологическую диагностику новой коронавирусной инфекции COVID-19 методами амплификации нуклеиновых кислот выделено 5,7 млн.руб. Как подчеркнули эксперты, в больнице из-за возникшей пандемии  и обусловленными этой ситуацией незапланированными расходами, в том числе на обеспечение эпидемиологической безопасности, сформировался высокий уровень кредиторской задолженности, которая по итогам 2020 г. составит примерно 20 млн. руб. В связи с карантинными мероприятиями полностью сорван план по  выполнению платных услуг. В целях обеспечения расходов медицинских организаций субъектов Российской Федерации, входящих в Дальневосточный федеральный округ, в рамках территориальной программы ОМС руководство больницы предложило внести изменения в Методику распределения субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС. Данное изменение позволит увеличить финансовое обеспечение системы здравоохранения в регионах, входящих в Дальневосточный федеральный округ. Для Республики Бурятия изменение Методики позволит увеличить объем субвенции примерно на 400 млн. рублей в год. По мнению экспертов, для большинства медицинских организаций, в том числе «Республиканской клинической больницы», экономическая нестабильность, обусловленная пандемией,  будет иметь долгосрочный мультипликативный негативный эффект, несмотря на значительную  поддержку федерального центра.

Таким образом, управление безопасностью медицинской деятельности в многопрофильном стационаре в условиях пандемии  COVID -19 стало важнейшим направлением деятельности. На наш взгляд, рассмотренный опыт работы ГАУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко» в обозначенном ракурсе может быть изучен и тиражирован в целях дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи в условиях распространения новой коронавирусной инфекции.   Необходимо также внести изменения в Практические рекомендации Росздравнадзора  покачеству и безопасности медицинской деятельности в части усиления контроля эпидемиологической безопасности.

Литература

1. Вечорко В.И., Силаев Б.В., Таньшина О.В., Женина Е.А. Подготовка и результаты работы многопрофильной больницы в период пандемии // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко.    № 4.  С. 46-51.
2. Гололобова Т.В. Инфекционная безопасность как критерий оценки качества медицинских услуг // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2013. №3. С. 25-26.
3. Гололобова Т.В. Научное обоснование совершенствования обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Т.В. Гололобова. – Москва, 2014. – 48 с.
4. Евстигнеев С.В., Мазурова Е.В., Васильев В.В. Приоритеты обеспечения безопасности многопрофильной медицинской организации // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко.    № 1.   С. 84-88.
5. Кондратова Н.В. Научное обоснование обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности на основе внедрения комплексной системы стандартизации в медицинской организации: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Н.В. Кондратова; ФГБУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук. – Москва, 2017. – 48 с.
6. Маркова О.П., Марченко А.Н. Риск-менеджмент в обеспечении безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Тюменской области//МедиАль. № 1.  С. 11-13.
7. Мурашко М.А., Иванов И.В., Панин А.И. Безопасность пациента: мировые тенденции и отечественный опыт // Управление качеством в здравоохранении. 2018. № 2. С. 35-41.
8. Перхов В.И., Гриднев О.В. Уроки пандемии COVID-19 для политики в сфере общественного здравоохранения. Современные проблемы здравоохранения и медицинской. 2020.№ 2. С. 206-222.
9. Стародубов В.И, Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В., Несветайло Н.Я. Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении. Аналитический доклад. Версия 1.0. (по состоянию 26.04.2020 г.). – Москва.  – 45 c.
10. Шестопалова Т.Н., Гололобова Т.В. Использование стандартных операционных процедур как одно из направлений обеспечения безопасности медицинской деятельности // Анализ риска здоровью.  № 2. С. 129-137.

References

1. Vechorko, V.I., Silaev, B.V., Tan’shina, V.&ZheninaE.A.Podgotovkairezul’tatyrabotymnogoprofil’nojbol’nicy v period pandemii[Preparation and results of the work of a multidisciplinary hospital during a pandemic]. Bulletin of the SemashkoNational Research Institute of Public Health. 2020. no. 4. pp. 46-51.
2. Gololobova, V.Infekcionnayabezopasnost’ kakkriterijocenkikachestvamedicinskihuslug[Infectious safety as a criterion for assessing the quality of medical services /] //Problems of social hygiene and history of medicine. 2013. no. 3. pp. 25-26.
3. Gololobova, T.V. Nauchnoeobosnovaniesovershenstvovaniyaobespecheniyaepidemiologicheskojbezopasnostimedicinskojdeyatel’nosti[Scientific substantiation of improving the epidemiological safety of medical activity]: dissertation abstract for the degree of Doctor of Medical Sciences / T.V. Gololobova. — Moscow, 2014 .— 48 p.
4. Evstigneev, S.V., Mazurova E.V.&Vasil’ev V.V. Prioritetyobespecheniyabezopasnostimnogoprofil’nojmedicinskojorganizacii[Priorities for ensuring the safety of a multidisciplinary medical organization] // Bulletin of the SemashkoNational Research Institute of Public Health. 2017. no. 1. pp 84-88.
5. Kondratova, N.V. Nauchnoeobosnovanieobespecheniyakachestvaibezopasnostimedicinskojdeyatel’nostinaosnovevnedreniyakompleksnojsistemystandartizacii v medicinskojorganizacii [Scientific substantiation of ensuring the quality and safety of medical activities on the basis of the implementation of an integrated system of standardization in a medical organization]: thesis abstract for the degree of Doctor of Medical Sciences; National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences. — Moscow, 2017 .- 48 p.
6. Markova, O.P. &Marchenko, A.N. Risk-menedzhment v obespecheniibezopasnostimedicinskojdeyatel’nosti v medicinskihorganizaciyahTyumenskojoblasti [Risk management in ensuring the safety of medical activities in medical organizations of the Tyumen region] // MediAl. 2018. no. 1.pp. 11-13.
7. Murashko, A., Ivanov, I.V.&Panin A.I. Bezopasnost’ pacienta: mirovyetendenciiiotechestvennyjopyt[Patient safety: global trends and domestic experience] // Quality management in health care. 2018.no. 2. pp. 35-41.
8. Perhov, I.&Gridnev O.V. Urokipandemii COVID-19 dlyapolitiki v sfereobshchestvennogozdravoohraneniya[Lessons from the COVID-19 pandemic for public health policy]// Modern problems of health care and medical. 2020. no. 2. pp. 206-222.
9. Starodubov,V.I.,Kadyrov, F.N., Obuhova,O.V.Bazarova, I.N., Endovickaya,Yu.V. &Nesvetajlo, YA. Vliyaniekoronavirusa COVID-19 nasituaciyu v rossijskomzdravoohranenii [Impact of the coronavirus COVID-19 on the situation in Russian healthcare]. Analytical report. Version 1.0. ( 26.04.2020). — Moscow. — 45 p.
10. Shestopalova, N.&Gololobova, T.V.  Ispol’zovaniestandartnyhoperacionnyhprocedurkakodnoiznapravlenijobespecheniyabezopasnostimedicinskojdeyatel’nosti [The use of standard operating procedures as one of the areas of ensuring the safety of medical activities ]// Health risk analysis. 2018. no 2 pp.129-137.